2005 treten zunächst neue Richtlinien zur Prüfung der Kassenabrechnungen in Kraft, und Prüfverfahren erreichen ein bislang noch nicht gekanntes Ausmaß.
Nach der Vorgabe im GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) haben Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen neue Richtlinien zum Inhalt und zur Abwicklung der Abrechnungsprüfung beschlossen.
Die Prüfungen werden bundesweit einheitlich durchgeführt. Die KV muss auch in Zukunft überprüfen, ob die Leistungen überhaupt abgerechnet werden dürfen: Wurde die Leistung vollständig erbracht? Wurde sie unzulässigerweise delegiert? Ist sie fachfremd?
Neu werden bundeseinheitliche Zeitprofile vorgegeben. Auffällig rechnet ab, wer die Grenze von 12 Stunden pro Tag an mehr als drei Tagen im Quartal oder 780 Stunden im Quartal überschreitet. Dann stehen ergänzende Prüfungen an.
In Praxisgemeinschaften muß die Notwendigkeit der gleichzeitigen Behandlung von Patienten durch mehrere Ärzte lückenlos dokumentiert werden. In medizinischen Versorgungszentren erstreckt sich die Plausibilitätsprüfung auch auf die Einhaltung der genehmigten Arbeitszeiten von angestellten Ärzten.
Neu sind sehr weitreichende Prüfrechte der Kassen: Die Abrechnung wird daraufhin durchleuchtet, ob eine Leistungspflicht der Kasse besteht (zum Beispiel bei Chipkartenmissbrauch oder gewählter Kostenerstattung) und einer Überprüfung der Zuzahlungen einschließlich der damit im Zusammenhang stehenden Verfahren.
Zusätzlich sind die Kassen berechtigt, angegebene Diagnosen zu prüfen, Art und Umfang der abgerechneten Leistungen bei Diagnosen, für die es evidenzbasierte Leitlinien gibt, unter Berücksichtigung des Fachgebiets zu untersuchen und eine quartalsübergreifende Plausibilitätskontrolle der Diagnosendokumentation vorzunehmen (hier kommen die Patientendaten ins Spiel).
Ebenfalls dazu gehören Prüfungen der Plausibilität (dafür gibt es sogar eigene Plausibilitätskommissionen) von Art, Häufigkeit und Struktur der Leistungen sowie der Diagnosendokumentation bezogen auf das Gebiet, in dem der Vertragsarzt zur Versorgung zugelassen ist. Schließlich kann die Krankenkasse auch die Plausibilität der angegebenen Diagnosen durch Vergleich mit Arzneimittelverordnungen prüfen.
Kassen können jederzeit weitere Prüfungen beantragen. Die Neuregelungen des GMG beschränken also über die Regelleistungsvolumina nicht nur das Abrechnungspotential, sondern unterwerfen auch die gesamte Abrechnung des Vertragsarztes (und das Verhalten ihrer Mitglieder) einer lückenlosen Kontrolle.
Aus der Ärzte Zeitung, 29.09.2004
