Da wird sich der Sozialhilfeträger aber freuen:
Sehr geehrte(r) N.N.,
Sie haben bei unserer Krankenkasse die weitere Übernahme der Kosten für psychiatrische Krankenpflege beantragt.
Voraussetzung für die Verordnung von psychiatrischer Krankenpflege ist, dass der Versicherte über eine ausreichende Behandlungsfähigkeit verfügt, um im Pflegeprozess seine Fähigkeitsstörungen positiv beeinflussen zu können und zu erwarten ist, dass das mit der Behandlung verfolgte Therapieziel von dem Versicherten manifest umgesetzt werden kann.
Ausreichende Behandlungsbedürftigkeit liegt dann vor, wenn nachweislich Ressourcen beim Versicherten bestehen, die für eine Zielerreichung erforderlich sind und eine positive Pflege/Behandlungsprognose begründen.
Das Therapieziel ist umsetzbar, wenn Ressourcen, Fähigkeitsstörungen, medizinisch-diagnostische Kriterien und Umweltfaktoren mit diesem Therapieziel nach ärztlichem und pflegefachlichen Ermessen eine realistische, deutlich positive Prognose erlauben. Es muss absehbar sein, dass zumindest in relevanten Teilbereichen in einem überschaubaren Zeitraum eine Besserung so weit möglich erscheint, dass künftig zumindest in diesen Bereichen auf häusliche psychiatrische Krankenpflege wieder verzichtet werden kann.
Nach Einschätzung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung ist aufgrund der vorliegenden Richtlinien zur psychiatrischen Pflege vom 01.07.2005 festzustellen, dass der maximale Gesamtzeitraum von 4 Monaten psychiatrischer Pflege bereits überschritten wird. Für die Besserung der genannten Fähigkeitsstörungen und das Erreichen der genannten Therapieziele besteht keine ausreichende Behandlungsfähigkeit, auch unter Berücksichtigung der bereits längeren Vorbehandlungszeit. Es handelt sich vielmehr um einen Dauerzustand.
Entsprechend wird die weitere psychiatrische Pflege aus medizinischer Sicht nicht befürwortet.
Alternativ ist zu erwägen, ob Leistungen gem. Bundessozialhilfegesetz SGB XII in Betracht kommen, Eingliederungshilfe § 53-60 SGB XII, bei der es um nachgehende Hilfe zur Sicherung der Wirksamkeit der ärztlichen und ärztlich verordneten Leistungen und zur Sicherung der Teilhabe des behinderten Menschen am Arbeitsleben geht.
Ihre grundsätzlich als zweckmäßig erforderlich erscheinende Weiterbetreuung ist somit nicht länger eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung sondern als psychosoziale Langzeitbetreuung eine Leistung des Sozialhilfeträgers.
Eine weitere Kostenübernahme durch die Krankenkasse über den 30.09.2008 hinaus ist somit nicht mehr möglich.
Die Bewilligung wird letztmalig vom 01.08.2008 bis zum 30.09.2008 (siehe Anlage) ausgesprochen.
Wir geben Ihnen somit die Gelegenheit, die Zeit zu nutzen, um mit dem Sozialhilfeträger Kontakt auf zu nehmen um Ihre Betreuungssituation zu ändern.
Eine Durchschrift erhält der Pflegedienst und der behandelnde Arzt zur Kenntnisnahme. Sollten Sie noch Fragen haben, so rufen Sie uns bitte an. Mit freundlichen Grüßen
Rechtsbehelfsbelehrung: Gegen diesen Bescheid ist der Widerspruch zulässig. Dieser ist innerhalb eines Monats nach Zustellung dieses Bescheides schriftlich oder zur Niederschrift bei der Krankenkasse einzureichen.
Übersetzt heißt das:
Sie sind so krank, dass Sie keine Behandlungsfähigkeit haben. Weil sie keine Behandlungsfähigkeit haben, sind Sie ein krankhafter Dauerzustand. Als krankhafter Dauerzustand dürfen Sie zwar jederzeit ins Krankenhaus, Ihre teuren Medikamente weiter essen und Ihren Haus- und Facharzt aufsuchen.
Den einzigen, noch verbliebenen Kontakt zur Außenwelt aber, der Sie vielleicht bisher davon abgehalten hat, sich aus dem Fenster zu stürzen, und der sie zusammen mit Ihren Ärzten in Ihrer quälend langen Krankheit begleitet, den dürfen Sie ab Oktober selbst bezahlen. Oder darauf verzichten.
Nicht genug, dass Sie durch Ihre quälend lange Krankheit bereits genügend stigmatisiert sind. Jetzt dürfen Sie auch noch zum Sozialamt.
Ich finde, die Krankenkasse ist nicht konsequent genug. Wenn schon Dauerzustand, dann richtig. Keine Kostenübernahme für stationäre Behandlungen mehr. Keine Kostenübernahme für Medikamente. Keine Arztbesuche.
Aber das trauen die sich nicht. Noch nicht.
