Dr. med. Ewald Proll :: Arzt für Psychiatrie / Psychotherapie

In dieser Woche 60 Patientenkontakte und 5 Terminausfälle (Montag hatte ich frei, Dienstag war Feiertag, Mittwoch Bürokratietag).

Wer krank ist, muss nicht zum Personalgespräch.

Wahnhafte Identitätsstörungen und Personenverkennungen übersichtlich erklärt.

Repost: Jens Spahn (CDU) auf der StartupCon in Köln: "Datenschutz ist etwas für Gesunde". Einer digitalisierten Medizin stehe aber der deutsche Datenschutz im Weg.

Und wenn die digitale Medizin mal virenverseucht ist, dann gehen Sie doch einfach woanders hin! Gute Besserung.

Depressiv? Morgen ist leider auch noch ein Tag. Kleiner Trost: Sie sind in guter Gesellschaft... mit Cyndi Lauper, Marius Müller-Westernhagen, Victoria Van Violence, Tanja Salkowski, Bruce Springsteen, Robbie Williams, Adele, Tyson Fury, Miranda Kerr, um nur einige zu nennen.

Am Samstag war ich auf dem Schizophrenie-Update in Düsseldorf, einer ausschließlich auf die somatischen Entstehungsbedingungen ausgerichteten Veranstaltung. Take Home Message war unterm Strich: die Schizophrenie ist eine Gehirnerkrankung in Form einer Netzwerkstörung (im Dopaminsystem).

Dagegen hilft nur Früherkennung, möglichst schon im Prodromalstadium, um dem mit der Erkrankung einhergehenden Verlust an weißer Substanz (Konnektivität), der mit jeder akut psychotischen Episode zunimmt, früh entgegenzuwirken. Mit Antipsychotika, versteht sich.

Interessant fand ich den Hinweis, dass bei Absetzversuchen ein potenzieller Rückfall in eine akute Psychose bei Tabletteneinnahme nach etwa 6 Wochen, bei den monatlich dosierten Langzeitmedikamenten nach etwa 3 Monaten, und bei den alle drei Monate verabreichten nach etwa 6 Monaten zu erwarten ist (wenn er denn eintritt).

Generell sollte sich die Behandlung mit Neuroleptika nicht nur an der Wirksamkeit, sondern vor allem an der Langzeitverträglichkeit orientieren - immerhin muss man das Zeug ja auch lange Zeit einnehmen. Jede(r) muss dann für sich selbst entscheiden, ob er / sie Psychosefreiheit eher mit Gewichtszunahme und erhöhtem Diabetesrisiko, sexueller Dysfunktion, oder mit kognitiven Beeinträchtigungen erkauft.

Leider werden neue Medikamente (von denen zwei in der Pipeline sind) von den einschlägigen Instituten (IQWiG) ausschließlich nach ihrer Effektivität, aber nicht nach ihrem Nebenwirkungsprofil beurteilt, sodass sie es auf dem Kassenmarkt schwer haben dürften. Leichter hat es da Cannabis: viele (junge) Erkrankte rauchen das Zeug wie Gras und jubeln damit ihr Rezidivrisiko in schwindelnde Höhen.

Ach ja die Gewichtszunahme: ist hauptsächlich durch medikamentös induzierte Insulinresistenz am Muskel zu erklären. Ein Versuch mit Metformin könne daher in manchen Fällen nicht schaden (wäre aber off label).

In dieser Woche 126 Patientenkontakte und 12 Terminausfälle.

Liebe Arbeitgeber und Koordinatoren für HR Culture and Development: mit gesunden und zufriedenen MitarbeiterInnen könnt ihr eure Produktivität, die Kundenzufriedenheit und damit euer Geschäftsergebnis signifikant stabilisieren und verbessern. Wenn ihr aber euren Betrieb endgültig ruinieren wollt, dann solltet ihr

• eure langjährigen Mitarbeiter durch jahrelange, diffuse Kündigungsdrohungen verunsichern und verängstigen,
• die Restbelegschaft nach erfolgten Kündigungen mit unerfüllbaren, widersprüchlichen Arbeitsaufträgen konfrontieren
• und sie dann, wenn sie es erwartungsgemäß nicht schaffen, vor versammelter Mannschaft exemplarisch zur Sau machen.
• Ihr solltet Urlaubspläne nur schleppend bearbeiten und dann auf den letzten Drücker ablehnen,
• den Leuten während der Arbeit ständig auf die Finger gucken und Toilettenpausen akribisch dokumentieren lassen,
• und die KollegInnen dann noch gegeneinander aufwiegeln, wenn es optimal laufen soll.

Pregabalin während der Schwangerschaft kann zu einer erhöhten Missbildungsrate beim Ungeborenen führen.

Je öfter man lügt, desto mehr wird es zur Gewohnheit. Üblicherweise werden beim Lügen die für Angst zuständigen Amygdala aktiviert, beim fortgesetzten Lügen aber immer weniger, sodass das Lügen immer leichter fällt. Betrüger fangen daher klein an und wagen sich im Laufe der Zeit an immer größere Lügen heran. [Studie bei Nature/Neuroscience 24.10.2016]

Was ist eigentlich eine Lichtheilstätte?

Jens Spahn (CDU) auf der StartupCon in Köln: "Datenschutz ist etwas für Gesunde".

USA: Hacker machen schnelles Geld mit Millionen gestohlener Patientendatensätze.

Depression - die unterschätzte Massenkrankheit. Jeder Vierte leidet an Winterdepressionen. Plötzlich kriecht die Depression dir den Rücken hinauf, und du findest dich unten im Loch wieder. Da hilft ein heißes Bad.

Letzte Woche hab ich übrigens auch was zur Depression gesagt. Es gibt einen schrägen Kommentar dazu.

Notgedrungen muss ich mich spätabends noch mit dem Thema Asyl und Abschiebehindernisse befassen. Bundesärztekammer, DGPPN, BPtK und BAfF hatten sich seinerzeit gegen die Einführung beschleunigter Asylverfahren ausgesprochen. Die Politik hat danach entschieden, dass von der Abschiebung abgesehen werden soll, wenn dadurch "eine erhebliche konkrete Gefahr für Leib, Leben oder Freiheit besteht. Eine erhebliche konkrete Gefahr aus gesundheitlichen Gründen liegt nur vor bei lebensbedrohlichen oder schwerwiegenden Erkrankungen, die sich durch die Abschiebung wesentlich verschlechtern würden". (Nicht nur mein) Problem dabei ist, dass die Untersuchungen zur Einschätzung einer solchen Gefahr Zeit brauchen, die aber nicht immer zur Verfügung gestellt wird.

Mit der Umstellung von der Sommer- auf die Winterzeit steigt die Zahl der als depressiv diagnostizierten Menschen in psychiatrischen Kliniken zumindest in Dänemark sprunghaft an.

Captain Obvious: Psychopathen attackieren häufiger ihre PartnerInnen. Sie trinken auch tendenziell mehr Alkohol. Hoffentlich spielen sie keine Videospiele...

In Mittelerde haben Sie das geringste Psychoserisiko.

Wenn Sie regelmäßig Psychopharmaka einnehmen, sollten Sie bedenken, dass Rauchen die Wirkung der Medikamente beeinflusst [1] [2] [3]. Nikotin kann (zusammen mit den giftigen Inhaltsstoffen des Zigarettenrauchs) die Wirkung von beispielsweise Haloperidol, Clozapin, Olanzapin, Fluphenazin, Duloxetin und Agomelatin abschwächen, weil die Leber die Medikamente schneller abbaut. Die Wirkung von beispielsweise Aripiprazol, Quetiapin, Risperidon und Ziprasidon kann aber auch verstärkt werden; muss man im Einzelfall abschätzen.

• Faustregel 1: Wer viel raucht, braucht eine höhere Dosis Psychopharmaka.
• Faustregel 2: Wenn Sie plötzlich mit dem Rauchen aufhören (Erkältung), können Sie ebenso plötzlich Nebenwirkungen kriegen, weil der Plasmaspiegel der Psychopharmaka ansteigt. Fragen Sie also Ihren Arzt oder Apotheker nach der richtigen Dosis.

Hinweis: Auch Gemüse wie Broccoli (Cytochrom-Enzymhemmung) oder Obst wie Grapefruit (Enzyminduktion) können die Wirkung der Psychopharmaka schwächen.

Beim Koffein ist die Situation ähnlich unübersichtlich. Es kann die Wirkung von beispielsweise Amitriptylin, Agomelatin, Clomipramin, Clozapin, Duloxetin, Haloperidol, Mirtazapin und Olanzapin verstärken[4]. Durch den stimulierenden Effekt von Koffein kann die beruhigende Wirkung einiger Medikamente aber auch abgeschwächt werden, und bei gleichzeitigem Genuss von Kaffee und Psychopharmaka nimmt der Körper die Medikamente nicht vollständig auf. Bei Panikattacken und Angsterkrankungen sollten Sie Koffein soweiso meiden: es kann nämlich Panikattacken auslösen.

Lithium toxicity profile: a systematic review and meta-analysis : The Lancet

Eine Behandlung mit Lithium ist mit einem erhöhten Risko für eine verminderte Konzentrationsleistung der Niere, für eine Schilddrüsenunterfunktion, für eine Überfunktion der Nebenschilddrüse, und für Gewichtszunahme verbunden. Es gibt aber nur wenig Evidenz für eine klinisch relevante Einschränkung der Nierenfunktion, und das Risiko für ein späteres Nierenversagen ist gering. Das Risiko für embryonale Fehlbildungen ist ungeklärt: in der Schwangerschaft sollte eine Risikoabwägung vorgenommen werden, bevor Lithium abgesetzt wird. Wegen der durchgängig beobachteten, hohen Prävalenz für die Entwicklung eines Hyperparathyreoidismus sollte das Serum-Calcium vor und während der Behandlung mit Lithium kontrolliert werden.

Wohl nicht (anders als zum Beispiel Johanniskraut):

Effect of chronic lithium on sensitivity to light in male and female bipolar patients
Does Lithium carbonate cause Photosensitivity reaction? A study by eHealthMe.com

Hitze stellt allerdings ein mögliches Problem dar: Wasserverlust durch Schwitzen kann zum Ansteigen des Lithiumspiegels bis in toxische Bereiche führen. Daher bei Hitze ausreichend trinken und Vorsicht in der Sauna.

Eine aktuelle Studie legt diesen Schluss nahe:

Greater intensity of antipsychotic treatment was associated with indicators of generalized and specific brain tissue reduction.

Oder, auf Deutsch:

Man muss einstweilen vermuten, dass Antipsychotika zwar Positivsymptome unterdrücken, aber die Stimulation anderer Hirnteile, insbesondere des Frontallappens, reduzieren, was strukturell mit einer Volumenminderung einhergeht. Funktionell bedeutet dies aller Wahrscheinlichkeit nach eine Vermehrung von Negativsymptomatik und kognitiven Defiziten, was mit klinischen Erfahrungen korespondiert. Die Autoren empfehlen, solange keine besseren Medikamente verfügbar sind, mit der Dosierung sehr vorsichtig umzugehen und die jeweils niedrigst mögliche Dosis zu verwenden.

Sind Neuroleptika neurotoxisch?
Psychiat Prax 2011; 38(06): 309-310

Weil sie tief in den Kohlehydrat- und Fettstoffwechsel eingreifen. Schöne Zusammenfassung (in english) hier: The Last Psychiatrist: Why Zyprexa (And Other Atypical Antipsychotics) Make You Fat

Und was können Sie dagegen tun?

Unless you dramatically cut fat out of your diet, the body will still churn through what fat you do eat at the expense of carbohydrate. Better, and easier, to reduce the carb load that lingers in your body (and likely ultimately gets stored.)

Entweder, Sie verzichten bei Ihrer Ernährung völlig auf Fett. Oder Sie schränken die Kohlehydratzufuhr stark ein.

Thieme eJournals - Abstract: Fortschr Neurol Psychiatr 2008; 76: 703-714

Ungeachtet der den atypischen Antipsychotika zugeschriebenen Vorteilen und der besonderen Wirksamkeit von Clozapin bei therapieresistenten und suizidalen Patienten ist das Risiko für eine Gewichtszunahme bei einigen dieser Substanzen deutlich erhöht. Patienten mit Schizophrenie haben eine deutlich reduzierte Lebenserwartung, die auch im Zusammenhang mit einem erhöhten Auftreten kardiovaskulärer Risikofaktoren steht. Es fehlt an in die klinische psychiatrische Versorgung integrierten Praxisleitlinien für das Management kardiovaskulärer Risikofaktoren. Das vor diesem Hintergrund im Consensus Papier der APA/ADA empfohlene Monitoring von mit AAP behandelten Patienten ist in der klinischen Praxis bisher unzureichend etabliert.

Das regelmäßige Monitoring kann dem Patienten Selbstkontrolle und Motivation vermitteln. Der Arzt erhebt durch das Monitoring eine Analyse metabolischer Parameter, die der Verlaufskontrolle von Interventionen und der Identifizierung von Risikopatienten dienen. Insbesondere bei Patienten mit hohem kardiovaskulären Risikoprofil ist die Teilnahme an einem Gewichtsmanagement-Programm bereits aus präventiver Sicht sinnvoll. Ein derartiges spezielles Programm sollte die Elemente einer Ernährungstherapie, Verhaltenstherapie und Bewegungstherapie beinhalten.

Erste kontrollierte Studien ergeben Hinweise auf eine effektive Prävention von Gewichtszunahme und metabolischen Veränderungen bei Anwendung eines derart strukturierten Programms.

Psychopharmakaeinnahme führt nicht selten zur Gewichtszunahme. Das liegt wahrscheinlich daran, dass Psychopharmaka den Grundumsatz bei gleichbleibender Nahrungsaufnahme verringern, und dass ein gesteigerter Serotoninspiegel Appetit und Sättigungsgefühl beeinflusst. Hormonelle Veränderungen können ebenfalls eine Rolle spielen. Außerdem gibt es Hinweise darauf, dass bei Psychosen der Glucosestoffwechsel gestört ist.

Antidepressiva mit hoher Wahrscheinlichkeit für eine Gewichtszunahme etwa sind Amitriptylin, Nortriptylin und Paroxetin, während SSRI und MAO-Hemmer insgesamt gewichtsneutral sein sollen.

Bei den Stimmungsstabilisierern führen Valproat und Lithium häufig zur Gewichtszunahmen, während Felbamat und Topiramat mit ausgeprägter Gewichtsreduktion verbunden sind.

Bei den Neuroleptika ist eine starke Gewichtszunahme unter Clozapin, Olanzapin, Risperidon und Thioridazin, eine geringere unter Quetiapin zu beobachten, während Aripiprazol und Ziprasidon gewichtsneutral sein sollen. Unter Pimozid wurden Gewichtsreduktionen beobachtet.

Die Beurteilung von Gewichtszunahmen ist dadurch erschwert, dass sie zumeist nur als nicht näher quantifizierte Nebenwirkung in Studien erfasst werden, die Gewichtsangaben nicht vereinheitlicht sind und bei einigen Substanzen Langzeitstudien fehlen.

T.  Drieling: Gewichtsveränderungen unter Therapie mit Psychopharmaka. Fortschr Neurol Psychiatr 2007; 75: 65-80